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Vérifié le 15/05/2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
En quoi consiste une complémentaire santé d'entreprise ? En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties. Nous vous présentons les règles à connaître.
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
À noter
Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Toutefois, vous pouvez <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F20740">être dispensé d'y adhérer dans certaines situations</a>.
À savoir
Si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F2360">saisir le conseil des prud'hommes</a>.
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
À savoir
Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (<span class="expression">panier de soins</span>) :
Intégralité du <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F165">ticket modérateur</a> sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.
Totalité du <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F200">forfait journalier hospitalier</a> en cas d'hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de <span class="valeur">125 %</span> du <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=R2108">tarif conventionnel</a>
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à <span class="valeur">100 €</span> pour une correction simple, <span class="valeur">150 €</span> (voire <span class="valeur">200 €</span>) pour une correction complexe.
Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit <span class="expression">responsable</span> dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Principales prestations d'un contrat responsable
Prestations
Prise en charge
Soins courants (consultations et médicaments à <span class="miseenevidence"><a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=R42825">SMR</a> majeur</span> remboursés à <span class="valeur">65 %</span>)
<span class="valeur">100 %</span> de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Forfait journalier
<span class="valeur">100 %</span> sans limitation de durée
Soins dentaires courants (consultations et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries)
<span class="valeur">100 %</span> de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Optique
<span class="valeur">100 %</span> de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Pour les frais optiques qui sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option, de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante :
Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue)
Monture à hauteur de <span class="valeur">100 €</span> maximum
Limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement (exemple : pour un verre simple, prise en charge entre <span class="valeur">50 €</span> et <span class="valeur">420 €</span>)
Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.
La <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F165">participation forfaitaire</a> de <span class="valeur">2 €</span> pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne
Les <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F165">franchises médicales</a> laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.
La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F163">parcours de soins</a> »)
Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
À savoir
Depuis le 1<Exposant>er</Exposant> janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F167">tiers payant</a> (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier <span class="valeur">100 %</span> santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à <span class="valeur">50 %</span> de la cotisation.
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez <a href="https://www.valdereuil.fr/les-services-municipaux/le-guide-de-service-public-fr-particuliers?xml=F20744">garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions</a>.
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